| 投保人名称： | |
| 被保险人名称： | |
| 联系人及联系方式： | |
| 组织机构代码证号、营业执照证号，或统一社会信用代码证号： |
| 电 梯 编 号 |
品 牌 型 号 |
电梯 准用 证号 |
有 效 期 |
电梯安 全检验 检测合 格证号 |
坐 落 地 址 |
电 梯 类 型 |
使 用 类 型 |
使 用 年 限 |
维保 单位 评级 |
是否投 保放弃 代位追 偿权附 加险 |
是否投 保滞留 乘客责 任附加 险 |
保 险 期 限 |
| 1、电梯类型设置为可选项：直梯和扶梯，直梯分为载重量1500kg或以上和载重量1500kg以下两类，扶梯分为≤30米和＞30米两类； |
| 2、使用类型设置为可选项：①住宅小区类场所②办公楼、写字楼、学校类场所③公共领域类，包括商场、车站、地铁、医院等场所④工业厂区、生产企业类场所； |
| 3、使用年限设置为可选项：①5年以下②5-10年（不含10年）③10-15年（不含15年）、15年以上； |
| 4、维保单位评级设置为可选项：a级、b级、c级、d级。 |
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